Minimálne 500 pôrodov ročne, 200 operácií kolenného kĺbu či najmenej 40 operácií karcinómu prsníka. Toľko minimálnych výkonov v jednotlivých špecializáciách by mala počas roka vykonať nemocnica, aby bola zdravotná starostlivosť bezpečná. Upozorňuje na to sieť nemocníc Svet zdravia, ktorá sa rozhodla otvoriť tému, o ktorej sa dosiaľ na Slovensku takmer vôbec nehovorilo. Čím väčší počet výkonov sa totiž na danom pracovisku nemocnice robí, tým je riziko komplikácií nižšie a bezpečnosť pacienta stúpa. Svoje nemocnice už preto začala na základe týchto indikátorov stratifikovať. Rovnako by sa tak malo udiať na úrovni celej krajiny.
„Predstavme si, že pôrodnica má 350 pôrodov ročne a navyše značnú časť tvoria cisárske rezy. Do nemocnice príde mamička v pokročilej fáze prebiehajúceho pôrodu, avšak nastanú komplikácie, ktoré môžu vážne ohroziť dieťa, prípadne matku. Pre malý počet pôrodov a veľký podiel cisárskych rezov sa s takou situáciou pôrodník v tejto nemocnici za posledné roky nestretol. Aká je pravdepodobnosť, že situáciu zvládne, keď jeho skúsenosť s podobnými stavmi je malá alebo žiadna a navyše je vystavený veľkému stresu?“ podotýka generálny riaditeľ siete nemocníc Svet zdravia a siete polikliník ProCare MUDr. Vladimír Dvorový. Na to, aby pôrodník zvládol kritické situácie a nespanikáril, musí sa s nimi stretávať v pravidelných intervaloch, dodáva.
Objemové indikátory kvality
Svet zdravia chce preto začať hovoriť o objemových indikátoroch kvality. Tie určujú, koľko výkonov je potrebné ročne vykonať na jednotlivých oddeleniach nemocnice, aby bola stále zachovaná bezpečná zdravotná starostlivosť. V súčasnosti existuje dostatočné množstvo medicínskych dôkazov (Evidence Based Medicine), ktoré poukazujú na to, že väčší počet výkonov zvyšuje i bezpečnosť pacienta.
Odborné publikácie napríklad uvádzajú, že na pracoviskách, ktoré vykonali viac ako 200 operácií s náhradou kolenného kĺbu ročne v porovnaní s pracoviskami s menej ako 25 výkonmi ročne, bolo zaznamenané zníženie počtu pooperačných komplikácií, ako sú infekcie, pľúcna embólia, infarkt myokardu či pneumónia. Iná multicentrická štúdia, ktorá v roku 2006 hodnotila 1,6 milióna pôrodov v 1045 pôrodniciach v USA zase poukázala na zvýšenú frekvenciu komplikácií u žien, ktoré rodili v malých pôrodniciach (menej ako 500-600 pôrodov ročne) oproti tým s vyšším počtom pôrodov.
Podobné závery možno nájsť aj pre iné odbornosti a výkony, najmä v oblasti chirurgie, ktorá sa venuje liečbe nádorových ochorení. 15 operácií pre nádor hrubého čreva na jedno pracovisko alebo sedem výkonov na jedného chirurga ročne sa definuje ako minimálny objemový ukazovateľ z pohľadu bezpečnosti pacienta a dostatočnej praktickej skúsenosti a zručnosti operatérov.
„Pri rozložení poskytovateľov zdravotnej starostlivosti sa preto nemožno opierať len o jediný ukazovateľ, akým je geografická dostupnosť. Naopak, do úvahy treba zobrať mnoho ďalších faktorov, medzi ktorými je bezpečnosť pacienta oveľa dôležitejšia a tá je úzko spojená aj so spomínanými objemovými indikátormi. Samozrejme, nemožno zabúdať ani na ukazovatele, ktoré hovoria o výsledku liečby, ale tam sa diskusia na Slovensku ani nepriblížila,“ zdôrazňuje medicínsky riaditeľ ProCare a Svet zdravia MUDr. Róbert Hill.
Práve nízky počet výkonov vo svidníckej nemocnici bol jedným z dôvodov, prečo sa sieť nedávno rozhodla ukončiť činnosť pôrodníckeho oddelenia vo Svidníku. S ministerstvom zdravotníctva a s vedením kraja sa nakoniec dohodla na predĺžení prevádzky o jeden rok s tým, že pôrodnica musí dosiahnuť spomínanú minimálnu hranicu 500 pôrodov ročne.
Rezort zdravotníctva ako hlavný regulátor vytvoril mapu urgentných príjmov, pričom vychádzal z objemových dát o minimálnych počtoch, pri ktorých má zmysel urgentné pracovisko zriadiť. Tému je ale potrebné podľa Sveta zdravia rozšíriť v záujme bezpečnosti pacienta aj o ďalšie odbornosti, respektíve medicínske oblasti.
Minimálne objemové indikátory kvality tu.
Nevyhnutná stratifikácia nemocníc
Aby sieť Svet zdravia dokázala udržať kvalitu zdravotnej starostlivosti a neustále zvyšovala bezpečnosť pacienta, na základe spomínaných objemových indikátorov začala najnáročnejšie výkony centralizovať a svoje nemocnice stratifikovať. Napríklad z novootvorenej nemocnice v Michalovciach sa má stať nadregionálne centrum pre akútnu medicínu, kam chce Svet zdravia presúvať najnáročnejšie chirurgické zákroky, akým je kolorektálny karcinóm či onkogynekologické zákroky. Práve tam sa totiž centralizuje špičkové prístrojové vybavenie a najlepší odborníci pre túto oblasť medicíny.
„Malá nemocnica síce môže byť pre pacienta blízko, ale pre vážne a komplexné prípady nie je vždy tou najbezpečnejšou voľbou. V súčasnosti sa mení demografia obyvateľstva i jeho chorobnosť, takže je potrebné jednotlivým nemocniciam jasne definovať profil ich pacientov a na základe toho ich stratifikovať. Zároveň sa tiež napríklad zmenšuje medicínsky personál, ktorý je schopný určité najnáročnejšie, do veľkej miery plánované, operácie vykonávať. Tie preto presúvame tam, kde je sústredená zložitá zdravotná starostlivosť, čím zvyšujeme bezpečnosť pacienta. A to by mal robiť aj štát,“ uviedol Dvorový.
Svet zdravia pripomína, že diskusia by sa v budúcnosti nemala skončiť len pri dodržiavaní minimálnych objemových kritérií, ale by sa mala rozšíriť aj o ďalšie indikátory kvality – počet komplikácií, úmrtnosť, infekcie či doba hospitalizácie. K otvorenej téme by sa podľa siete Svet zdravia mali verejne prihlásiť zdravotné poisťovne, ďalší poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, odborné spoločnosti a pacientske organizácie. Ministerstvo zdravotníctva by prirodzene malo túto odbornú diskusiu viesť a stanoviť záväzné odporúčania.
„Aj keď v mnohých prípadoch je súčasným trendom náročnejšie výkony centralizovať na menší počet pracovísk, existujú oblasti, kde má Slovensko naopak nedostatočné kapacity a je potrebné vybudovať nové pracoviská, ktoré budú schopné pokryť narastajúci počet prípadov vyžadujúcich modernú liečbu. Takým príkladom je intervenčná kardiológia a rádiológia, kde v porovnaní s okolitými krajinami zaostávame a máme preto vysoký počet tzv. odvrátiteľných úmrtí, ktorým by sa dalo predchádzať rozšírením siete týchto vysokošpecializovaných pracovísk,“ dodáva na záver Hill.
