MUDr. Ján Bujňák, PhD.
- primár onkogynekologického oddelenia
- hlavný lekár pre gynekológiu a pôrodníctvo siete nemocníc a polikliník Svet zdravia a ProCare
Pracuje ako hlavný lekár pre gynekológiu a pôrodníctvo siete nemocníc a polikliník Svet zdravia a ProCare a vedie onkogynekologické centrum michalovskej nemocnice. Vyštudoval Lekársku fakultu Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach. Špecializačnú skúšku v odbore gynekológia a pôrodníctvo 1. a 2. stupňa absolvoval počas pôsobenia v trebišovskej nemocnici. V rokoch 2008 až 2017 pracoval vo Východoslovenskom onkologickom ústave, kde zároveň obhájil akademický titul PhD. Špecializačnú skúšku v odbore onkológia v gynekológii absolvoval v roku 2018. Špecializuje sa na onkogynekológiu a mammárnu chirurgiu.
Aké sú najčastejšie, resp. najnebezpečnejšie onkogynekologické ochorenia?
Mimo karcinómu prsníka u nás tvoria zhubné nádory ženských pohlavných orgánov približne pätnásť percent všetkých rakovinových ochorení žien. Najpočetnejšiu skupinu predstavujú nádory tela a krčka maternice a vaječníkov. Pokiaľ ide o karcinóm krčka maternice, sledujeme stabilizovaný trend výskytu ochorenia, pričom evidujeme mierny pokles úmrtnosti na toto ochorenie. Na druhej strane výskyt rakoviny tela maternice a vaječníkov má stúpajúcu tendenciu, ale našťastie aj pri týchto diagnózach sa nám darí znižovať úmrtnosť.
Ako sme na tom v prípade rakoviny krčka maternice v porovnaní s inými krajinami?
Karcinóm krčka maternice je celosvetovo druhým najčastejším onkologickým ochorením žien. Každý rok pribúda vyše pol milióna nových prípadov, čo predstavuje okolo desať percent všetkých ženských nádorových ochorení. Až osem z desiatich prípadov pripadá na rozvojové krajiny. Žiaľ, táto diagnóza si každý rok celosvetovo vyžiada približne 266-tisíc úmrtí. Ani na Slovensku nie je v tomto smere situácia ideálna. Radíme sa medzi štáty s vyšším výskytom rakoviny krčka maternice. Ročne ju diagnostikujeme u 600 až 650 žien, pričom 200 až 230 na ňu zomrie.
Ako je to možné? Veď patríme k vyspelým krajinám.
Nedarí sa nám znižovať výskyt rakoviny krčka maternice vo vyšších, prognosticky nepriaznivých klinických štádiách ochorenia. Príčinou je predovšetkým nízka účasť rizikovej populácie žien na preventívnych prehliadkach. Vinu na tom však má aj oportúnny charakter realizovaného skríningu v minulých rokoch, ktorý nevyužíval možnosti HPV testovania. Máme tiež nízku preočkovanosť populácie proti HPV vírusu, pôvodcovi rakoviny krčka maternice, čo tiež nepomáha znižovaniu predchorobných štádií, ktorých výskyt má kontinuálne vzostupný charakter. Zmenu by mal priniesť národný onkologický program, ktorý bol schválený v auguste 2018.
Ako sa prejavuje rakovina krčka maternice?
Ide o zhubný nádor, ktorý vzniká v tkanive krčka maternice. Vyvíja sa väčšinou cez jednotlivé predchorobné štádiá v rozpätí ôsmych až dvanástich rokov. Spočiatku rastie pomaly, no neskôr, vo fáze intenzívneho rastu, sa správa veľmi agresívne a ďalší priebeh choroby je tak pomerne rýchly. V počiatočných štádiách sa choroba nemusí prejavovať žiadnymi príznakmi. Krvácanie medzi menštruačnými cyklami a po súloži, nepríjemné pocity pri močení, výtok a bolesti v podbrušku pri pohlavnom styku alebo námahe sú väčšinou prejavmi už pokročilého ochorenia. Ak sa rakovina krčka maternice nezachytí včas a nelieči sa, dochádza k úmrtiu. Na druhej strane, pri včasnom diagnostikovaní je veľká šanca na celkové uzdravenie. Dokonca v niektorých prípadoch, ak sa jedná o malý rozsah ochorenia a histologicky priaznivý typ nádoru, môže pacientka po liečbe ešte aj otehotnieť, treba však prihliadať na riziko možnosti návratu choroby.
Akým spôsobom sa žena môže nakaziť?
Rakovina krčka maternice je jediný zhubný nádor, pri ktorom je vierohodne preukázané, čo ho vyvoláva. Ochorenie začína tým, že sa žena pri pohlavnom styku infikuje niektorým typom vysoko rizikového ľudského papilomavírusu HPV. Vírus sa prenáša nielen vaginálnym, ale aj orálnym a análnym pohlavným stykom. Kondóm pred infekciou nechráni, pretože k prenosu vírusu postačí kožný kontakt v oblasti pohlavných orgánov, ktoré nie sú prezervatívom chránené. Nakaziť sa je možné aj pri kontakte s predmetmi kontaminovanými vaginálnym sekrétom alebo ejakulátom, napríklad na sexuálnych pomôckach. Ak imunitný systém nedokáže infekciu potlačiť, postupne dochádza k vzniku karcinómu krčka maternice. Je takmer isté, že sexuálne aktívni ľudia počas svojho života prídu do kontaktu s týmto vírusom. Väčšine žien nespôsobuje žiadne ťažkosti a ich organizmus ho eliminuje bez akejkoľvek liečby. Pre rozvoj rakoviny krčka maternice sú dôležité aj ďalšie, vedľajšie faktory. Okrem oslabeného imunitného systému sú to najmä vek, sexuálne správanie, pohlavne prenosné choroby či fajčenie, ktoré sa môžu spolupodieľať na vzniku ochorenia.
Má prevencia pri rakovine krčka maternice skutočne taký význam, aký sa jej pripisuje?
Kým pri včasných štádiách prežíva päť rokov po liečbe vyše 90 percent pacientiek, tak pri treťom štádiu už len 33 až 48 percent a pri štvrtom štádiu dokonca menej ako 14 percent, takže dôležitosť prevencie je neodškriepiteľná. V krajinách ako Fínsko, Luxembursko a predovšetkým Austrália vďaka skríningovému a očkovaciemu programu v súčasnosti vykazujú menej ako štyri prípady rakoviny krčka maternice na 100-tisíc žien, čo už možno považovať za eradikáciu ochorenia.
Ako často by ženy mali navštevovať lekára, aby mohli mať istotu, že im na krčku maternice nerastie nádor?
Na Slovensku má nárok na bezplatný skríning rakoviny krčka maternice v rámci preventívnych gynekologických prehliadok každá žena od 23. do 64. roku života. Skríning pozostáva z bežného fyzikálneho vyšetrenia a onkocytologického steru. Na začiatku sa vykonáva raz ročne dva roky po sebe. Ak sú oba výsledky negatívne, v prehliadkach sa pokračuje každý tretí rok. So skríningom sa končí, keď žena dosiahne uvedenú hornú hranicu veku s podmienkou, aby minimálne posledné tri vyšetrenia boli v poriadku. Okrem toho sa krček maternice vyšetruje pomocou gynekologických zrkadiel a hmatom aj v rámci ročných preventívnych gynekologických prehliadok.
Prečo sa so skríningom začína až v dvadsiatichtroch rokoch?
Stanovenie veku pre začiatok skríningu súvisí s dĺžkou vývoja ochorenia cez jednotlivé predchorobné štádia, výskytom ochorenia v jednotlivých vekových skupinách, keďže jeho incidencia u žien mladších ako 23 rokov je vzácna, no zohľadňuje aj prostriedky, ktoré je nutné na skríningové vyšetrenia vynaložiť.
Ako prebieha samotné vyšetrenie?
Gynekologické vyšetrenie pozostáva z prehliadky vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov ženy a prsníkov. Počas vyšetrenia môžeme realizovať cytologické vyšetrenie, ktoré sa robí dvoma spôsobmi. Pri oboch gynekológ najprv pomocou špeciálnej kefky odoberie ster z krčka maternice a buď ho nanesie na sklíčko s fixovaným náterom alebo sa kefka vymyje v nádobke s tzv. LBC roztokom, ktorý sa už aj s bunkami z krčka odošle na analýzu do cytologického laboratória. Využíva aj kolposkop, ktorý lekárovi umožňuje pri podozrivých nálezoch mikroskopicky prezrieť krček maternice a odhaliť na ňom zmeny svedčiace o predchorobnom štádiu alebo o rakovinovom procese. V prípade potreby možno pod kolposkopickou kontrolou ambulantne vykonať aj biopsiu, čiže odobrať vzorky tkaniva, ktoré sa následne odosielajú do patologického laboratória na histologickú analýzu. Ideálne je, keď toto vyšetrenie robí expertný kolposkopista.
Sú tieto procedúry bolestivé?
Vyšetrenia nie sú bolestivé. Dokonca ani pri biopsii nie je potrebná lokálna anestézia. V optimálnom prípade návšteva ambulancie netrvá dlhšie ako štvrť hodiny.
Kedy sa pristupuje k vakcinácii a čo sa ňou sleduje?
Zatiaľ čo skríning patrí medzi základné nástroje sekundárnej prevencie rakoviny krčka maternice, očkovanie je najspoľahlivejšou metódou primárnej prevencie. Vďaka očkovaniu sa v tele vytvoria protilátky proti HPV vírusom, ktoré ich následne zničia. V súčasnosti sú dostupné 2-, 4- a 9-valentné HPV vakcíny. Rozdiel medzi nimi je v počte sérotypov, voči ktorým poskytujú ochranu. Všetky tri však chránia pred dvoma najnebezpečnejšími vírusmi HPV 16 a HPV 18, ktoré sú najčastejšou príčinou rakoviny krčka maternice. Správne zrealizovaný vakcinačný program môže znížiť výskyt rakoviny krčka maternice o viac než sedemdesiat percent.
V akom období by sa ženy mali dať zaočkovať?
Najlepšie je, keď dievčatá podstúpia očkovanie ešte pred začiatkom sexuálneho života, ideálne medzi deviatym až dvanástym rokom života. Môžu ho absolvovať aj pozdejšie, no malo by to byť pred začiatkom sexuálneho života. Vakcinácia je vhodná aj pre chlapcov, tiež ideálne pred začiatkom sexuálneho života. Očkovanie proti HPV totiž poskytuje ochranu aj pred inými druhmi rakoviny spojovanými s HPV, napríklad karcinómom hrtana či konečníka. Na podklade súčasných viac ako 10-ročných poznatkov o pretrvávaní vysokých hladín protilátok proti papilomavírusu nie je nutné pristupovať k opätovnému preočkovaniu.
Má vakcinácia nejaké vedľajšie účinky?
Klinické štúdie nepreukázali, že by očkovanie malo spojitosť so vznikom nejakého ochorenia alebo neplodnosti. Aplikácia očkovacej látky je technicky nenáročná. Podáva sa do svalu na ruke. Popísané vedľajšie účinky sú len minimálne, väčšinou ide o ojedinelé prípady lokálneho začervenania, ktoré v priebehu krátkeho času ustúpia. Úplne raritné prípady vážnych komplikácií boli zaznamenané iba v súvislosti so súbežne prebiehajúcou, nerozpoznanou infekciou spôsobenou iným typom vírusu.
Musia ženy čakať, kým dostanú pozvánku od zdravotnej poisťovne, alebo môžu prísť aj samé?
Národný onkologický program síce počíta s pozývaním žien na skríning formou listu, ale pokiaľ niektorá nadobudne pocit, že s ňou niečo nie je v poriadku, môže prísť na vyšetrenie aj sama, resp. telefonicky si dohodnúť termín vyšetrenia.
Ak je nález pozitívny, čo nasleduje?
– Pacientka v závislosti od štádia ochorenia musí podstúpiť jeden alebo viacero liečebných úkonov. Cieľom chirurgického zákroku je odstrániť nádorové bunky. Rozsah operačného výkonu závisí od pokročilosti ochorenia. Súčasťou dnešných protokolov chirurgickej liečby niektorých štádií rakoviny krčka maternice je aj vyšetrenie tzv. strážnych lymfatických uzlín, pričom v prípade ich postihnutia sa upúšťa od radikálneho chirurgického výkonu a pacientke je poskytnutý iný druh liečby. Príkladom takejto liečby je chemorádioterapia, čo je kombinácia chemoterapie a rádioterapie, ktoré však môžu byť aplikované aj samostatne. Prvá metóda sa v prevažnej miere opiera o ničenie nádorových buniek cytostatikami, pri druhej sú nádorové bunky ničené pomocou ionizujúceho žiarenia, ktoré poškodzuje ich DNA. V súčasnosti vieme buď samostatne alebo v kombinácii s ostatnými druhmi liečby nasadiť cielenú liečbu, ktorá blokuje špecifické signálne dráhy pre rast nádorových buniek.
