Michalovce sú okresné mesto, v ktorom sa nachádzajú dve nemocnice. Psychiatrická nemocnica Michalovce, n.o., poskytuje zdravotnú starostlivosť pacientom postihnutých psychickými chorobami a poruchami. Druhá, ktorá v dnešnej podobe funguje od jesene 2017, Nemocnica novej generácie, je všeobecná nemocnica a poskytuje široký záber zdravotnej starostlivosti o pacientov.
MUDr. Žofčák Martin
Primár ortopedického oddelenia, Nemocnica
Svet zdravia Michalovce
Od roku 2018 pôsobí v Michalovciach ako primár ortopedického oddelenia. Pod jeho vedením vznikla v Michalovciach špecializovaná endoprotetická poradňa a patrí medzi špičku v rámci endprotetických výkonov. Zároveň je hlavným spoluzakladateľom špecializovaného centra športovej medicíny.
Postgraduálne sa venoval hlavne operačnej liečbe traumy končatín (viacero certifikovaných stáži AO Surgery Reference) a endoprotetike váhonosných kĺbov so zameraním na riešenie ojedinelých indikácií (vrodené vývojové vady, onkoortopédia, pozápalové a poúrazové deformity), tiež operačnej liečbe poendoprot.komplikácií (materiálové zlyhanie implantátu, aseptické a infekčné uvoľnenia, periprotetické zlomeniny). Absolvoval viacero odborných stáží, kadaveróznych operačných kurzov a pobytov na renomovaných svetovo uznávaných pracoviskách venujúcich sa danej problematike (Oxford, Paríž, Berlín, Hamburg, Bazilej, Zurich, Bern, Viedeň, Miláno, Madrid, Barcelona, Lisabon, Praha, Istanbul)
Umelého kolena sa nemusíte báť. Postaví vás na nohy
Totálne endoprotézy kĺbov sa robia vo svete vyše 50 rokov, na Slovensku už viac ako štyri desaťročia. Hoci je to stále náročný operačný zákrok, dnes už pre nikoho nemusia byť takým strašiakom ako kedysi. Pacientom dramaticky zlepšujú život, tvrdí primár ortopédie v michalovskej nemocnici Martin Žofčák.
Čo je to totálna endoprotéza kĺbu a kedy sa uplatňuje?
Je to špeciálny implantát, ktorým sa nahrádzajú kĺbové povrchy, neodvratne poškodené opotrebením vekom, úrazom, zápalom, nádorom alebo inými ochoreniami. Najčastejšie sa aplikuje namiesto bedrových a kolenných kĺbov, ale používa sa aj ako náhrada kĺbov členka, ramena, lakťa, zápästia a prstov. K operácii sa pristupuje, keď už konzervatívne a nechirurgické metódy liečby nezaberajú a nevedú k potlačeniu intenzívnej bolesti a zlepšeniu pohyblivosti či stability daného kĺbu. Tú spôsobuje narušenie chrupky, ktorá pokrýva plochy kostí v mieste kĺbu.
Aký je zdravotný stav slovenskej populácie v oblasti kĺbových ochorení?
Je porovnateľný s inými krajinami Európskej únie. Nevyčnievame zo štatistík smerom hore ani dole.
U akej skupiny obyvateľov sa najčastejšie aplikujú totálne endoprotézy?
Týkajú sa hlavne ľudí vo vyššom veku, ktorých opotrebovanie kĺbov limituje v pohybe a trpia chronickými bolesťami. Podľa štatistík je priemerný vek operovaných okolo 65 rokov, takže väčšinou ide o pacientov v dôchodkovom veku. Ale samozrejme sú aj indikácie, kedy umelú kĺbovú náhradu dávame ďaleko mladším pacientom, zvlášť pri nedegeneratívnych príčinách poškodenia kĺbu.
Je tento zákrok vhodný aj pre ľudí nad osemdesiat rokov?
Totálne endoprotézy nie sú obmedzené žiadnou hornou vekovou hranicou. Dôležitý je biologický vek pacienta. To znamená, že pokiaľ je schopný absolvovať takýto náročný zákrok, čiže má v poriadku srdce, pľúca a ostatné životne dôležité orgány a prejde predoperačnými vyšetreniami, nie je dôvod operáciu nevykonať.
Asi koľko operácií bedrových a kolenných kĺbov vykonáte na vašom pracovisku za mesiac?
Robíme približne 40 až 50 implantácií kĺbových náhrad. Závisí to od toho, či máme na programe bežné, alebo revízne zákroky, ktoré trvajú dlhšie. Pokiaľ ide o pomer medzi endoprotézami bedrových a kolenných kĺbov, vychádza to zhruba narovnako.
Ako dlho musí pacient čakať na operáciu?
Momentálne pacientov operujeme priebežne podľa toho, ako sú objednávaní na ambulanciách. Samozrejme, nie je to zo dňa na deň, pretože najprv musia absolvovať celú škálu predoperačných vyšetrení, čo nejaký čas trvá.
Niekde musia pacienti čakať aj pol roka. Čím to je, že to u vás ide tak rýchlo?
Po otvorení Nemocnice novej generácie v Michalovciach pred dvoma rokmi posilnili ortopedické oddelenie ďalší špecialisti, čím sa výrazne zvýšili naše kapacity. Poradovník, ktorý tu kedysi býval, sme zredukovali na minimum.
Musia pacienti za tieto operácie niečo doplácať?
Operácie totálnych endoprotéz v Michalovciach uhrádzajú všetky poisťovne na Slovensku v plnej výške, bez akýchkoľvek ďalších poplatkov pre pacienta.
Aké vyšetrenia musí pacient absolvovať, než príde na operáciu?
Pri tomto zákroku sa robia jednak štandardné predoperačné vyšetrenia, ktoré sa vyžadujú pred každým operačným výkonom v anestézii, ale aj špeciálne. V prvom prípade ide o základné rozbory krvi, moču, elektrokardiografiu a podobne, ktoré sú ukončené interným predoperačným a predanestetickým vyšetrením. Renomované zdravotnícke zariadenia však odporúčajú, aby sa pri plánovaných operáciách v rámci predoperačnej prípravy vykonávali aj ďalšie vyšetrenia za účelom eliminácie potenciálnych komplikácií. Týkajú sa hlavne zmapovania imunitného systému a infekčných rizík. Je dôležité, aby sa v močových, pohlavných orgánoch, dýchacom ústrojenstve a zuboch pacienta nenachádzali zápalové ložiská, ktoré by mohli skomplikovať pooperačný priebeh. Preto sa robia aj ďalšie, špecifické vyšetrenia a odbery biologických vzoriek. Okrem toho pacienti, ktorí sú dlhodobo sledovaní u špecialistov na hematologické, cievne, srdcové, reumatologické, diabetologické a iné závažné choroby, to majú ešte o niečo zložitejšie, pretože sa musia riadiť aj osobitnými pokynmi od týchto špecialistov.
Ako prebieha operácia?
Totálne endoprotézy vykonávame na superaseptických operačných sálach. Pacient je privezený zhruba hodinu pred zákrokom. Zavedú sa mu kanyly a monitorovacie zariadenia a uvedie sa do anestézie. V závislosti od výsledkov predoperačných vyšetrení sa používa buď celková, spinálna alebo epidurálna anestézia. Dĺžka samotného operačného výkonu je ovplyvnená tým, či ide o bežný alebo revízny zákrok. V priemere samotná implantácia umelého bedrového kĺbu trvá asi 60 minút, v prípade kolena 90 minút. Celkovo vrátane zobúdzania strávi pacient na operačnej sále dve až tri hodiny. Ak sa nevyskytnú komplikácie, v ten istý deň ho presúvame na lôžkové oddelenie, kde je ešte nejaký čas monitorovaný, kým sa jeho stav nestabilizuje.
Za aký čas je schopný chodiť?
S rehabilitáciou začíname hneď na druhý deň po operačnom zákroku. Pacientov spravidla najprv posádzame na posteli, no tých, ktorí sú v lepšej kondícii, „nútime“, aby sa postavili na nohy a začali s nácvikom chôdze na barlách, hoci ich to ešte bolí. Je to mimoriadne dôležité z hľadiska celkového priebehu rekonvalescencie.
Sú bolesti po operácii silné?
Nie je to také strašné, ako by sa na prvý pohľad mohlo zdať. Všetci pacienti prvé dva až tri dni po zákroku dostávajú lieky proti bolesti pravidelne. Ak to nestačí, predpíšeme im ďalšiu medikamentóznu liečbu. Je to individuálne, pretože každý má iný prah bolesti. Po dvoch až troch dňoch nepretržitej analgetickej liečby ťažkosti väčšinou ustúpia do takej miery, že pacienti už nepotrebujú pravidelnú analgetickú liečbu. Ďalšie analgetiká im ordinujeme iba na požiadanie, napríklad ak pre bolesť nevedia zaspať alebo rehabilitovať. Ako som už naznačil, pri totálnych endoprotézach je s operovaným kĺbom potrebné začať čo najskôr hýbať. Ak pacient s operovanou končatinou cvičí, má logicky väčšie bolesti, ako keď len leží na lôžku, takže sa snažíme nájsť zlatú strednú cestu medzi jedným a druhým extrémom.
Kedy prestane úplne pociťovať bolesti?
V drvivej väčšine prípadov pacienti v priebehu dvoch týždňov od operácie už nepotrebujú žiadne lieky proti bolesti. To však neznamená, že by operovaný kĺb necítili. Ako sa však kosť a operačná rana hojí, ustupujú aj bolesti. Najdlhšie je cítiť bolesť v krajných polohách pohybu kĺbu. Do dvoch až troch mesiacov ale spravidla úplne odznie.
Ako dlho trvá hospitalizácia?
Dva týždne. Pacient sa prijíma na hospitalizáciu deň pred operáciou. Po zákroku zostáva päť až šesť dní na ortopedickom oddelení. Za tento čas sa za asistencie fyzioterapeutov naučí samostatne fungovať s barlami, čiže vstávať z postele, posadiť sa, použiť toaletu a podobne. Následne ho prekladáme na rehabilitačné oddelenie, kde strávi zvyčajne ešte jeden týždeň. Naučia ho tam cviky na rozhýbanie operovaného kĺbu. Po štrnástich dňoch pacientovi odstránime z operačnej rany stehy a prepustíme ho do domáceho liečenia.
Má na rehabilitáciu nárok každý pacient s umelou kĺbovou náhradou?
Aj keď nie všade na Slovensku je to pravidlom, u nás na rehabilitáciu posielame automaticky všetkých pacientov po endoprotetických operáciách, keďže je to absolútne kľúčové pre celkový úspech operačného zákroku. Nájdu sa pacienti, ktorí to odmietnu, ale nie je ich veľa, odhadom asi dve percentá. Vzhľadom na to, že v Michalovciach nemáme lôžkové fyziatricko-rehabilitačné oddelenie, pacientov podľa spádovej príslušnosti presúvame do susedných nemocníc v Trebišove a Vranove nad Topľou, kam trvá cesta sanitkou asi pol hodiny. Ide o zariadenia, ktoré sú súčasťou siete Svet zdravia ako my. Pacient, resp. jeho rodinní príslušníci nemusia nič vybavovať, o všetko sa postaráme.
Aké druhy kĺbových náhrad používate?
Sú to moderné implantáty z kovových zliatin, väčšinou titánových. Ako kĺbové povrchy sa dnes najčastejšie uplatňujú špeciálne polyetylénové alebo keramické materiály. Aplikujeme výlučne endoprotézy od renomovaných zahraničných výrobcov, keďže na Slovensku sa nevyrábajú.
Existujú nejaké špecifiká v tom, pre koho sú aké endoprotézy vhodné?
Z hľadiska materiálov ani nie, rozdiely sú však v spôsobe fixácie implantátov na kosť. U vyšších vekových kategórií preferujeme cementované endoprotézy, pri ktorých sa komponenty umelej kĺbovej náhrady lepia na kosť. Výhodou je, že toto riešenie umožňuje prenášať váhu tela na operovanú končatinu bezprostredne po operácii. Starší ľudia sa totiž veľakrát nevedia naučiť používať podpazušné barly tak, aby pri chôdzi dostatočne odľahčovali končatinu a nedošľapovali plnou váhou na operovaný kĺb. V prípade mladších pacientov, u ktorých je predpoklad, že dokážu lepšie odľahčovať operovanú končatinu, sa častejšie používajú necementované endoprotézy, ktoré sa na kosť nefixujú, ale vkladajú sa do kostného lôžka, pričom kosť v rámci rekonvalescenčného procesu postupne prerastie do implantátu. Takýto spoj má dlhšiu životnosť, no konečnú pevnosť nadobudne až po niekoľkých mesiacoch.
Hrozia pacientom nejaké komplikácie?
V rámci Európskej únie sa pri operáciách tohto typu vyskytujú komplikácie približne v piatich percentách prípadov. Naše pracovisko je hlboko pod týmto priemerom. Vykazujeme ani nie jedno percento komplikácií. Mnohé ani nesúvisia so samotným ortopedickým zákrokom, ale vznikajú v dôsledku anestézie, resp. imobilizácie pacienta, ako je povedzme žilová trombóza alebo embólia. Existujú štandardizované schémy, ako im predchádzať. Pacienti dostávajú injekcie na riedenie krvi, používajú kompresné pančuchy a podobne. Z času na čas sa však komplikácie môžu objaviť, niektoré veci totiž nedokážeme ovplyvniť. Najviac sa obávame infekcií, pretože niektoré môžu viesť až k ohrozeniu života pacienta.
Ako často sú potrebné reoperácie?
Celosvetovo reoperácie tvoria zhruba dve až tri percentá zo všetkých endoprotetických zákrokov. Spravidla k nim dochádza až s odstupom dlhého času v dôsledku zlyhania, zlomenia alebo uvoľnenia umelej kĺbovej náhrady. V Michalovciach aktuálne robíme reimplantácie pacientom, ktorí boli operovaní pred desiatimi, dvadsiatimi i viac rokmi. Mesačne je to štyri až päť zákrokov, takže pomer medzi primoimplantáciami a reoperáciami je zhruba desať ku jednej. Súčasné endoprotézy sú zhotovené z oveľa kvalitnejších materiálov, vďaka čomu sú sto až tisíc krát odolnejšie a trvácnejšie ako implantáty, ktoré sa používali pred dvoma dekádami. Dá sa teda predpokladať, že počty reoperácií z dôvodu zlyhania implantátu budú postupne klesať. Samozrejme, iná vec je, ak sa rana zapáli a začne hnisať. To závisí predovšetkým od imunity samotného pacienta. V prípade, že sa infekciu nepodarí zastaviť antibiotikami, musíme bezodkladne pristúpiť k reoperácií.
S akými obmedzeniami musia počítať pacienti pri totálnej endoprotéze?
Kvalita života sa im po úspešnej endoprotetickej operácii zmení k lepšiemu doslova dramaticky. Prichádzajú do nemocnice s neznesiteľnými bolesťami a s výraznými obmedzeniami funkčnosti kĺbu, resp. kĺbov. Bolí ich každý pohyb, nevedia vystrieť ani zohnúť končatinu, nedokážu udržať stabilitu, sú odkázaní na pomoc príbuzných. Aj keď lekári odporúčajú pacientom s poškodenými kĺbmi totálnu endoprotézu už v skorších štádiách, nie každý je ochotný ísť pod skalpel, pokiaľ to nie je kritické. Ale ak už sa bolesti nedajú vydržať, nikoho netreba dvakrát presviedčať, aby sa nechal operovať. Poškodený kĺb mu to povie sám. Bolesti po rekonvalescencii prakticky úplne vymiznú.
Ako je to s pohyblivosťou kĺbov?
Z hľadiska funkčnosti najlepšie klinické výsledky dosahujeme pri umelých náhradách bedrových kĺbov. Viac ako polovica pacientov uvádza, že po určitom čase už aj zabudli, že boli operovaní. Ale ani v prípade implantácie kolenného kĺbu nie sú v bežnom živote výraznejšie obmedzovaní. Samozrejme, nesmú kĺbové náhrady preťažovať, keďže ich biomechanika má svoje limity. Pokiaľ ide o šport, nemali by vykonávať aktivity, pri ktorých sa skáče a behá. Na lyžovanie alebo futbal to už tiež nie je, ale bicyklovanie, plávanie či ľahká rekreačná turistika sú pri totálnych endoprotézach nielen prospešné, ale dokonca aj žiadúce.
