Diabetická retinopatia je najčastejšou príčinou slepoty vo vyspelých krajinách.
Riziko oslepnutia je v prípade diabetikov približne 10-20 krát vyššie ako u nediabetikov. Je najčastejšou komplikáciou cukrovky.
Čo je diabetická retinopatia?
Podstatou ochorenia je, že pod vplyvom hyperglykémie ( vysoká hladina cukru v krvi) a často i hyperlipidémie ( vysoký obsah tukov v krvi) dochádza k mikrouzáverom ciev, a tým k oxidačnému stresu a nedokrveniu sietnice. To všetko vedie k tvorbe nových menejcenných ciev, ktoré majú slabé steny. A práve tie robia v oku poriadnu neplechu.
Obsah týchto ciev presakuje cez ich slabú stenu a tak dochádza ku krvácaniu na sietnici alebo k opuchu sietnice v centrálnej časti, v mieste nejostrejšieho videnia.
Formy diabetickej retinopatie:
Neproliferatívna diabetická retinopatia- v tomto štádiu vznikajú na drobných cievach mikroskopické výdute ( mikroaneuryzmy), ktoré môžu praskať a tak vzniknú drobné krvácania na sietnici. Ďalším príznakom je ukladanie tukových látok do sietnice v podobe žltkastých usadenín, krotré nazývame tvrdé exudáty.V tomto štádiu pacient zvyčajne nepociťuje žiadne subjektívne ťažkosti.
Obr.1: Neproliferatívna diabetická retinopatia Obr.2: Odlúpenie sietnice- amócia
Proliferatívna diabetická retinopatia – je najzávažnejšou formou.
Výrazne postupuje novotvorba ciev, ktoré praskajú. Dochádza ku krvácaniu do sklovca ( hemoftalmus). Pacient pociťuje zhoršovanie videnia, plávajúce čierne machule pred očami.
V konečnom štádiu dochádza aj k tvorbe väzivového tkaniva, ktoré môže nadvihnúť a odlúpiť celú sietnicu, a tým spôsobiť až slepotu.
Prejavy ochorenia:
Diabetická retinopatia nebolí. Až v pokročilých štádiách dochádza k postupnému zhoršovaniu videnia a to hlavne v dôsledku opuchu v mieste najostrejšieho videnia, makule. Zhoršenie videnia môže byť spôsobené i sivým zákalom, ktorý sa u diabetikov vyskytuje skôr a častejšie. K ďalším prejavom patrí zníženie farebnej citlivosti, plávajúce drobné čierne bodky pred očami, vytváranie pokriveného obrazu až vypadávanie jeho časti.
Ak novovytvorené menejcenné cievky prasknú, dochádza k výronu krvi do sklovcovej dutiny a vtedy sa pacient sťažuje na plávajúce čierne machule prad okom a náhle výrazné zhoršenie videnia.
Rizikové faktory:
Najdôležitejšími ukazovateľmi, ktoré sú dôležité pre vznik diabetickej retionopatie sú: dĺžka trvania cukrovky a jej zlá kompenzácia. Z ďalších vonkajších faktorov, ktoré môžu ovplyvniť vznik a ďalší priebeh diabetickej retinopatie sú známe: fajčenie, konzumácia alkoholu, vysoký krvný tlak, poruchy v hladinách krvných tukov, hormonálna antikoncepcia.
Diagnostika:
V diagnostike a liečbe diabetickej retinopatie je nutná úzka spolupráca diabetológa s očným lekárom.
Základné oftalmologické vyšetrenie pozostáva z vyšetrenia zrakovej ostrosti, vyšetrenia na štrbinovej lampe, odmeraní vnútroočného tlaku a vyšetrenia očného pozadia.
Na špecializovaných očných pracoviskách sú pacienti vyšetrení jednou z najmodernejších zobrazovacích vyšetrovacích metód- optickou koherentnou tomografiou( OCT), ktorá detailne vyšetrí všetky vrstvy sietnice a určí, či má pacient opuch v makule.
Obr.4: Opuch sietnice na OCT
Obr.5: Vyšetrenie na štrbinovej lampe
Každý diabetik by mal mať pravidelne, minimálne raz do roka, vyšetrené očné pozadie .V prípade progresie retinopatie alebo započatia liečby laserovou fotokoaguláciou sú potrebné častejšie kontroly očným lekárom. Tehotné diabetičky by mali mať vyšetrenie očného pozadia každé 3 mesiace.
Fluorescínová angiografia ( FAG) je vyšetrovacia metóda, pri ktorej pacientovi zdravotná sestra podá do žily kontrastnú látku flouresceín a lekár sleduje prúdenie tejto látky cievnym systémom oka. Vyžaduje si pacientovu spoluprácu s lekárom a fixáciu zraku na svetelný bod. Celé vyšetrenie trvá asi 10 minút, je bezbolestné. Na základe tohto vyšetrenia sa dá určiť, o akú formu diabetickej retinopatie ide, určí sa rozsah a typ poškodenia sietnice a následne najvhodnejší liečebný postup.
Obr.6: Zobrazenie sietnice pri FAG vyšetrení
Liečba diabetickej retinopatie:
Dobrá metabolická kompenzácia diabetu a stabilizácia krvného tlaku a hladiny tukov sú základnými piliermi úspešnej liečby diabetickej retinopatie.
Príliš rýchle zlepšenie glykémie na začiatku ochorenia alebo jej výrazné kolísanie ako aj výrazné zmeny v jej regulovaní môžu dočasne zhoršiť zrak tým, že sa prechodne zmení zakrivenie a nabobtnanie šošovky a lom svetla v šošovke. Dlhodobo zlepšená úprava glykémie zmenšuje riziko progresie diabetickej retinopatie. Zintenzívnenie inzulínovej liečby s náhlym zlepšením regulovania glykémie však môže sprevádzať dočasné zhoršenie diabetickej retinopatie.
K vlastnej liečbe sietnice postihnutej diabetickou retinopatiou sa využíva laser. Metóda sa nazýva fotokoagulácia, čo by sa dalo doslovne preložiť ako zrážanie krvi vplyvom svetla, v tomto prípade práve vplyvom laserových lúčov. Laserom sa v podstate zničia novo vytvorené menejcenné cievky, a tak sa zabráni ich prasknutiu a krvácaniu do sietnice . Zákrok sa vykonáva ambulantne po predchádzajúcom lokálnom znecitlivení oka kvapkami.
Obr.7: Sietnica po ošetrení laserom
Ďalšou možnosťou liečby diabetickej retinopatie sú tzv.antiVEGF látky a kortikosteroidy.
AntiVEGF látky sú antirastové faktory, ktoré sa podávajú injekciou priamo do oka – intravitreálne podanie, po krátkej predchádzajúcej liečbe lokálnymi antibiotikami ( kvapkami ). Tieto antiVEGF látky majú za úlohu zastaviť rast neželaných novotvorených ciev, zabraňujú presakovaniu tekutiny už zo vzniknutých menejcenných cievok , čo následne normalizuje hrúbku sietnice v mieste najostrejšieho videnia. Podávajú sa raz za 4-8 týždňov za sterilných podmienok na operačnej sále.
Kortikosteroidy sú hormonálne látky, ktoré znižujú opuch sietnice. V liečbe diabetického opuchu makuly sa však používajú menej často pre vyššie riziko komplikácii (vznik alebo progresia sivého zákalu, zvýšenie vnútroočného tlaku).
Chirurgická liečba:
Pri zakrvácaní do sklovca a proliferatívnom štádiu diabetickej retinopatie je potrebná chirurgická liečba pars plana vitrektómiou ( PPV). Pri tomto výkone sa odstraňuje sklovec, krvácania a ošetruje sa sietnica zvnútra oka.
Ak je potrebné (podľa rozhodnutia operatéra), na konci operácie sa do dutiny sklovca aplikujú inertné plyny v rôznych koncentráciách alebo silikónový olej.
Pars plana vitrektómia sa používa aj v špeciálnych prípadoch pri liečbe diabetického edému makuly, kedy sa operačne odstraňujú rôzne membrány z povrchu sietnice a zároveň sa odstránením sklovca zlepšuje okysličenie sietnice.
Obr.8: Pars plana vitrektómia
Záver
Strata zraku spôsobená diabetickou retinopatiou nebolí, ale trvale postupuje. Je to chronické a progredujúce ochorenie, ktoré vedie k strate videnia, a preto je dôležité, aby pacient chodil na pravidelné očné kontroly a dodržiaval rady lekára, diabetológa ako aj oftalmológa.
Niekedy sa diabetická retinopatia zistí skôr než samotná cukrovka. Objavením nových, vyššie spomenutých možností liečby a väčšej informovanosti pacientov, stúpla úspešnosť terapie.
Autor: MUDr.Pilárová Michaela, MUDr.Hurčíková Mária
Očné oddelenie – Jednodňová zdravotná starostlivosť
Nemocnica Svet zdravia Trebišov
