Michalovce sú okresné mesto, v ktorom sa nachádzajú dve nemocnice. Psychiatrická nemocnica Michalovce, n.o., poskytuje zdravotnú starostlivosť pacientom postihnutých psychickými chorobami a poruchami. Druhá, ktorá v dnešnej podobe funguje od jesene 2017, Nemocnica novej generácie, je všeobecná nemocnica a poskytuje široký záber zdravotnej starostlivosti o pacientov.
MUDr. Polák Vladimír, PhD.
primár urologického oddelenia,
Nemocnica Svet zdravia Michalovce
Zhoršený odtok moču u detí sa musí riešiť čo najskôr
Nemocnica Sveta zdravia v Michalovciach vo februári minulý rok začlenila do svojho portfólia detskú urológiu, ktorá v tomto regióne doposiaľ chýbala. Prioritne sa zameriava na operatívnu liečbu vrodených vývojových chýb, ktoré patria k život ohrozujúcim ochoreniam, hovorí primár urologického oddelenia michalovskej nemocnice Vladimír Polák.
Čím sa odlišuje detská urológia od urológie pre dospelých?
Urologické choroby dospelých sa v deviatich z desiatich prípadov týkajú nezhubného zväčšenia prostaty, po nich nasledujú onkologické ochorenia a problémy s močovými kameňmi. U detí sú to úplne odlišné diagnózy. Prevládajú vrodené vývojové chyby, ktoré majú spoločného menovateľa, zhoršený odtok moču. Ak sa neriešia, môže to mať vážne následky.
K čomu to môže viesť?
Keď má dieťa zhoršený odtok moču, nielenže vznikajú zápaly, ale vo vývodných močových cestách narastá tlak, ktorý pôsobí spätne proti obličkám a spôsobuje devastačné zmeny na ich tkanive. Ak tento stav trvá dlho, môže to viesť k nezvratnému poškodeniu obličiek. Keďže v týchto prípadoch ide o vrodené anomálie, ktoré sa prejavujú ihneď po narodení, je dôležité, aby sa riešili čo najskôr. V minulosti, keď sme obštrukčnú uropatiu, ako sa toto ochorenie odborne nazýva, nevedeli včas diagnostikovať, deti umierali na sekundárne komplikácie spôsobené zhoršeným odtokom moču.
Dnes už ich viete odhaľovať skôr?
Vďaka pokroku, ktorý sa dosiahol v zobrazovacích diagnostických metódach, v tomto prípade hlavne v sonografii, dokážeme obštrukčnú uropatiu identifikovať v raných štádiách, dokonca už pred narodením dieťaťa. Zhruba dve desaťročia sa vo všetkých pôrodniciach na Slovensku povinne robí postnatálny skríning všetkých novorodencov, ktorý umožňuje včas zachytiť vrodené vývojové chyby. Keď som ako urológ pred štyridsiatimi rokmi začínal, boli sme schopní odhaľovať tieto ochorenia iba na základe príznakov, no bolo to žiaľ už v štádiách, v ktorých boli tieto príznaky prejavom takých devastačných zmien na obličkách, že tie už sa nedali zachrániť, a museli sme ich odobrať. Operovali sme pätnásťročné deti, teda vlastne malých dospelých, čo už pre nich bolo neskoro. V súčasnosti sme už našťastie niekde inde a v detskej urológii sa prioritne zameriavame na včasné odhaľovanie vrodených vývojových chýb.
Ako prebieha postnatálny skríning?
Zmyslom postnatálneho skríningu je zistiť vrodené vývojové chyby v asymptomatickom štádiu, čiže keď sa ešte neprejavujú ich príznaky. Robí sa 72 hodín po narodení, keď sa v tele novorodenca začne v plnom rozsahu tvoriť moč. Hoci sa dieťa javí zdravé, sonografické vyšetrenie umožňuje odhaliť anomálie, ktoré sa pod ultrazvukom javia ako rozšírenie dutého systému. Je to varovný signál, že niečo nie je v poriadku. V takom prípade sa novorodenec posiela na vyšetrenie k nefrológovi, špecialistovi na obličky. Ak nefrológ usúdi, že môže ísť o poruchu odtoku moču, konzultuje nález s urológom. Pomocou zobrazovacích a funkčných vyšetrení dokážeme presne určiť mieru obštrukcie. Na nás potom je, aby sme rozhodli, či sa jedná o dilatáciu, z ktorej dieťa vyrastie, alebo ktorú treba riešiť operačne.
Aké zákroky vykonávate na vašom pracovisku?
Pokiaľ ide o obštrukčnú uropatiu, je to plejáda ochorení, u ktorých sa uplatňujú rozličné metódy liečby. Prekážka odtoku moču môže vzniknúť na viacerých miestach, takže má rôznorodé formy a prejavy. Môže sa vytvoriť pod mechúrom, na úrovni spojenia močovodu s mechúrom, v oblasti prechodu obličkovej panvičky do močovodu, ale aj inde. Od toho sa potom odvíja aj spôsob operačného riešenia.
Ako dlho trvá takýto operačný zákrok?
To závisí od zložitosti výkonu. Minimálne hodinu, no môže trvať tri aj štyri hodiny.
Sú operácie obštrukčnej uropatie bolestivé?
Nemôžu byť bolestivé, lebo sa robia v celkovej anestézii. Takisto aj všetky vyšetrenia vrátene cystoskopie, diagnostiky vnútorných stien močového mechúra pomocou endoskopického prístroja, sa robia v narkóze. Aby dieťa netrpelo ani po operácii, uplatňujeme systém analgetického tlmenia bolesti, na čo existujú overené schémy, ktoré sú veľmi účinné.
Aké sú u vás čakacie doby?
Veľmi krátke. Ak je miera ohrozenia naozaj vysoká, dieťa okamžite hospitalizujeme. Snažíme sa byť maximálne flexibilní, aby sme eliminovali potenciálne riziká. V tomto je naše pracovisko naozaj výnimočné. Inde sa na tieto operácie čaká tri až šesť mesiacov, čo je dlho.
Koľko dní musí byť dieťa v nemocnici?
Treba si uvedomiť, že touto operáciou sa upravuje odtok moču, čiže ide o rekonštrukčný výkon. To znamená, že niečo odrežete a potom to spojíte. Na zhojenie nového spojiva treba, aby dieťa ležalo sedem až štrnásť dní na lôžku. To je čas, ktorý si určila príroda.
Môže s ním zostať rodič na izbe počas celej doby hospitalizácie?
Prítomnosť matky nielenže pomáha celkovému priebehu rekonvalescencie, ale je priam žiadúca. Jednoznačne rodičom odporúčame, aby zostali v nemocnici s dieťaťom. V štátnych nemocniciach to nie je vždy možné. Aj týmto sa odlišujeme od iných pracovísk detskej urológie na Slovensku.
Koľko detí zoperujete mesačne?
V súčasnosti robíme asi dve operácie vrodených vývojových chýb mesačne, ale stále sme len na začiatku. Naším cieľom je zvýšiť ich počet na jeden zákrok týždenne. Z hľadiska výskytu týchto ochorení je na Slovensku potrebné operovať asi 120 detí ročne. Približne rovnaké množstvo sa vylieči bez operácie. V Národnom ústave detských chorôb v Bratislave sa za rok zoperovalo okolo 70 až 80 pacientov s obštrukčnou uropatiou, na zvyšku by sme chceli participovať.
Aké najmladšie dieťa ste operovali?
Sedemhodinového novorodenca, ale to nebolo v Michalovciach, ale na inom pracovisku. Zreteľne to však ukazuje, kam až sa posunula veková hranica v detskej urológii.
Operujete vrodené vývojové chyby aj u dospelých pacientov?
Je to na počudovanie, no stále sa nájdu jedinci, ktorých sme v detskom veku nezachytili. Operácie reziduálnych zmien už ale majú smutnejšie konce, pretože keď pacienta otvoríme, tak namiesto normálneho tkaniva je z obličky jedna „handra“ bez tonusu, ktorá má len minimálnu funkčnosť. Našťastie sú to však už len ojedinelé prípady.
Ako vznikla myšlienka zriadiť detskú urológiu v Michalovciach?
Je žiadúce, aby sa urologické operácie detí vykonávali symetricky na celom území Slovenska. Faktom je, že detská urológia v regiónoch na východe krajiny dlhodobo pokrivkáva a nedosahuje požadovanú kvalitu. Konkrétne v širšom okolí Michaloviec úplne absentuje. Ako bývalého hlavného odborníka pre detskú urológiu má mrzí, že som s tým niečo neurobil. Operácie detí s obštrukčnou uropatiou sa koncentrujú v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave. Je to dôsledok toho, že ostatné pracoviská, ktoré sú iba pridružené k všeobecnej urológii, zrejme nezareagovali na potrebu zmeny liečebnej stratégie, ktorá súvisí s tým, že diagnostika a riešenie vrodených vývojových chýb sa presunula z polodospelej populácie na novorodeneckú, čím sa dostali tak trochu do úzadia. Akosi vnútorne pociťujem, že som povinný vyplniť tento priestor. Mal som ponuky aj z iných pracovísk na východnom Slovensku, ale nemocnica v Michalovciach, ako aj prístup jej vedenia, sa mi najviac pozdávali. Na základe svojich predošlých skúseností som začal budovať tím. Dnes už máme na oddelení sedem urológov, pričom sa snažíme do spolupráce zapojiť aj externých spolupracovníkov z Detskej fakultnej nemocnice v Košiciach. Liečba detských urologických ochorení má totiž multidisciplinárny charakter a vyžaduje si úzku spoluprácu špecialistov z odborov rádiológie, pediatrie, neonatológie, intenzívnej medicíny, urológie a anestézie.
Realizovali ste už v Michalovciach nejaký výnimočný operačný zákrok u detského pacienta?
Doteraz sme sa bavili o operáciách vrodených vývojových chýb, ktoré sú z klinického hľadiska najvýznamnejšie, pretože ohrozujú život, ale urológia nerieši len obštrukčné uropatie. To je iba jedna oblasť vrodených vývojových chýb. Pomerne často sa stretávame aj s anomáliami vývoja mechúra, močovodov, močovej rúry či semenníkov, ale aj s nádorovými ochoreniami a úrazmi. Najčastejšie sa vyskytujú polohové anomálie semenníkov, ich úprava je však pomerne jednoduchý operačný zákrok. Na druhej strane hypospádie, vrodené vývojové chyby penisu a močovej rúry, patria k operáciám, ktoré si od urológa vyžadujú najväčšiu invenciu, kreativitu a zručnosti.
Z akého dôvodu?
Pri tejto anomálii močová rúra vyúsťuje na spodnej strane pohlavného údu, ktorý navyše býva často aj zakrivený. Cieľom operácie, ktorú je optimálne robiť od druhého roka života do predškolského veku, aby dieťa psychicky netrpelo, je vytvoriť zdravý, plne funkčný orgán. Na vyplnenie defektu močovej rúry sa najčastejšie používa časť predkožky. Problém však nastáva, keď tkanivo z predkožky nie je k dispozícii, napríklad z dôvodu, že sa spotrebovalo pri predošlých operáciách. V takých prípadoch musíme využiť tkanivo z ústnej dutiny alebo ucha a vytvoriť z neho močovú rúru. Toto už sú skutočne špičkové rekonštrukčné plastiky, ktoré sme začali robiť už aj v Michalovciach.
Plánujete rozšíriť paletu operácií o ďalšie druhy výkonov?
Budeme sa koncentrovať najmä na vrodené vývojové chyby, lebo sú najzávažnejšie. V súčasnosti robíme urologické výkony vrátane rekonštrukčných operácií u jednoročných a starších detí, no postupne chceme znižovať túto hranicu na šesť mesiacov. Uvažujeme o skompletizovaní diagnostiky a liečby detí v najnižších vekových skupinách, a to i v spolupráci s Detskou fakultnou nemocnicou v Košiciach, ktorá sa vie po internistickej stránke postarať aj o novorodencov. Ale samozrejme budeme ďalej zodpovedne pristupovať aj k ostatným urologickým diagnózam. Plánujeme napríklad rozšíriť laparoskopické riešenie niektorých defektov, akými sú napríklad polohové anomálie semenníka.
Ako ste sa dostali k týmto u nás ojedinelým operáciám?
Po škole ma život zaviedol na chirurgiu vo Vojenskej nemocnici v Bratislave, kde som mal to šťastie, že som sa ako mladý lekár dostal k rôznym operačným výkonom. Neskôr, opäť ani neviem ako, som sa ocitol na urológii, ktorú viedol uznávaný odborník Vladimír Zvara. V tom čase to bolo medzinárodne uznávané pracovisko. Znovu som dostal príležitosť robiť všetko, čo len bolo možné. Získal som tak pevný základ, z ktorého som čerpal v ďalších rokoch. Keď v Bratislave vznikla Detská fakultná nemocnica, akademik Zvara ma tam nasmeroval. Zistil som, že môjmu naturelu najviac vyhovuje precízna, kreatívna chirurgia. Do tretice som mal šťastie, že som aj na tomto pracovisku narazil na vynikajúceho šéfa, odborníka a učiteľa, docenta Juraja Payera, ktorý mi bol ako druhý otec. On ma dotvoril, predovšetkým ma naučil klinicky myslieť. Dôležité bolo, že sa nám podarilo zachytiť zmenu stratégie liečby obštrukčnej uropatie, ktorá sa začínala presúvať do najnižších vekových skupín. Absolvoval som odborné stáže v Liverpoole a Londýne, veľmi úzko sme spolupracovali s uznávanými pracoviskami vo Varšave a Innsbrucku, čo ma posunulo ešte o kúsok ďalej. Po odchode docenta Payera do penzie som sa stal primárom urologického oddelenia. Musel som riešiť ochorenia, s ktorými som sa dovtedy nestretol, len som o nich čítal, no keďže sme boli koncová detská nemocnica, musel som si s nimi poradiť. Bolo len zopár pacientov, ktorých sme boli nútení poslať do Českej republiky alebo Nemecka. No postupne sme na klinike vypĺňali prázdny priestor a začali sme realizovať skutočne špičkové operačné výkony.
