Udržiavanie rovnováhy je dynamický dej. V prípade poruchy je sprievodným znakom subjektívny pocit závratu – vertigo. Vertigo má charakter ilúzie pohybu. Spája sa s pocitom straty rovnováhy, resp. stratou samotnou. Môže mať rotačný alebo polohový charakter. Diagnostika sa opiera o dôkladnú anamnézu a neurootologické vyšetrenie. Ak sú príčiny ochorenia známe, je nádej na úspešnú liečbu vysoká.
Udržiavanie rovnováhy je komplexný dej. Zahŕňa v sebe procesy, na ktorých sa podieľa správna funkcia rovnovážneho aparátu, zraku, sluchu a neporušená citlivosť končatín. Subjektívny pocit porušenia rovnováhy a závrat točitého charakteru sa medicínsky označuje ako vertigo.
Vertigo – pocit porušenej rovnováhy
V klinickej praxi existuje viacero ochorení, ktorých príznakom je vertigo, pocit porušenej rovnováhy. Je druhým najčastejším subjektívnym príznakom v medicíne. Vo vekovej skupine nad 60 rokov ho udáva každý druhý pacient. V USA má 42 % bežnej populácie aspoň jedenkrát v živote závrat. Vo veku nad 75 rokov ním trpí 50 až 60 % populácie a je najčastejšou príčinou návštevy lekára.
Príčiny vertiga sú nasledovné:
- choroby vnútorného ucha 30 – 50 %,
- vysoký krvný tlak, arytmia (porucha srdcového rytmu), hypoglykémia (nízka hladina cukru), ortostatická hypotenzia (pokles tlaku krvi v stoji), hyperventilačné syndrómy (tetánia) 5 – 30 %,
- neurologické ochorenia 2 – 30 %,
- psychiatrické ochorenia 15 – 50 %,
- neznáma príčina – približne 50 %.
Vestibulárny systém
Vestibulárny systém je zložený z periférnej a centrálnej časti. Periférnou časťou je sluchový orgán, ktorý sa anatomicky skladá z vonkajšieho, stredného a vnútorného ucha. Vo vnútornom uchu je umiestnený labyrint a tri drobné kanáliky so špeciálnou tekutinou a bunkami citlivými na pohyb hlavy. Ide o orgán rovnováhy, tzv. vestibulárny aparát. Centrálnou časťou systému je mozoček.
Poruchy rovnováhy delíme na:
- periférne s pôvodom v labyrinte a vestibulárnom nerve
- centrálne s pôvodom v mozgovom kmeni, mozočku, talamuse a mozgovej kôre.
Periférne poruchy rovnováhy
Medzi periférne poruchy rovnováhy patria cievne ochorenia rovnovážneho aparátu, Ménierova choroba – neuronitis vestibularis – zápal nerovnovážneho nervu alebo nádor rovnovážno-sluchového nervu. Tieto ochorenia majú charakteristické prejavy, ktoré ich pomerne presne oddeľujú od rovnovážnej poruchy centrálneho typu.
Pri jednostrannom postihnutí vzniká nerovnováha medzi tonusom pravého a ľavého labyrintu, zdravý prevažuje nad chorým. Intenzita vertiga koreluje s mierou poruchy, ako aj objektívnych príznakov. Nazýva sa aj harmonický vestibulárny syndróm.
Charakteristiké príznaky pre periférne poruchy rovnováhy
- náhly začiatok,
- silná intenzita, ktorá koreluje s intenzitou nystagmu (rýchly, kmitavý pohyb očí),
- trvanie rádovo sekundy až minúty, príležitostne hodiny až dni (priebeh môže byť prerušovaný),
- smer nystagmu je jednosmerný, väčšinou prevažuje horizontálny (nikdy nie iba vertikálny, horizontálny alebo rotačný),
- zhoršuje sa polohou hlavy – často býva jedna poloha kritická,
- môžu byť prítomné poruchy sluchu, vrátane tinitu (hučanie v ušiach),
- iné neurologické príznaky nie sú, kompenzácia je rýchla
Centrálne poruchy rovnováhy
Centrálne poruchy rovnováhy vznikajú poškodením mozgu a miechy, ako aj citlivosti v končatinách. Symptómy typické pre periférne ochorenia ako nystagmus a vegetatívne príznaky pri centrálnom vertigu často chýbajú. Centrálne poruchy rovnováhy sa vyskytujú pri viacerých chorobách (ateroskleróza, skleróza multiplex, Lymská choroba, nedokrvenie rovnovážneho aparátu, zlomeniny spánkovej kosti).
Z hľadiska patológie rovnováhy okrem periférnej a centrálnej poruchy existuje aj zmiešaná porucha, ktorá sa uplatňuje aj pri vzniku cervikálneho vertiga (závrat pri ochorení krčnej chrbtice).
Charakteristiké príznaky pre centrálne poruchy rovnováhy
- väčšinou postupný začiatok (može však byť aj náhly),
- mierna alebo stredná intenzita, často disproporcionálna vo vzťahu k nystagmu,
- trvanie spravidla týždne až mesiace,
- priebeh je kontinuálny, neprerušovaný,
- smer nystagmu môže byť horizontálny, rotačný, vertikálny, diagonálny (prevládajú rôzne smery pri rôznych polohách),
- vply polohy hlavy je malý,
- zvyčajne sú prítomné iné neurologické príznaky,
- poruchy sluchu sa nevyskytujú, kompenzácia je pomalá
Prejavy vertiga
Z praktického hľadiska je dôležité odlíšiť pravý závrat – vertigo od iných pocitov priestorovej dezorientácie, tzv. závrativosti (vertiginess, dizziness). Závrativosť patrí k tzv. nepravým závratom.
Vertigo má vždy charakter ilúzie pohybu až halucinácie a spája sa s pocitom straty rovnováhy, až stratou rovnováhy. Pocit je buď rotačného alebo polohového charakteru (objaví sa pri zmene polohy hlavy). Pri poruche v polkruhovitých kanálikoch (časť rovnovážneho aparátu) sú prejavmi točenie a rotovanie. Pri poruche v otolitovom systéme (iná časť rovnovážneho aparátu) je to ťah, až padanie na jednu stranu.
Medzi ostatné pocity, ktoré pacient zahŕňa pod termín závrat, ale závratom v pravom zmysle slova nie sú, patria:
- pocit neistoty pri chôdzi,
- rozmazané videnie,
- pocit omámenosti alebo zamdlievania,
- pocit kolísania, nakláňania, padania, rotovania, nadskakovania alebo kmitania,
- pocit vznášania sa, tackania sa, plávania, či posúvania sa v priestore.
Tieto pocity súvisia väčšinou s poruchami systému prijímania informácií z okolia – polyneuropatia (poškodenie nervových vlákien končatín), syndróm zadných povrazcov (poškodenie miechy).
Diagnostika vertiga
Diagnostika spočíva v správne získanej anamnéze a jednoduchom neurootologickom vyšetrení. Častokrát postačujú na to, aby bolo možné odlíšiť pôvod vertiga v periférnom, či centrálnom vestibulárnom aparáte (orgán rovnováhy v uchu). Táto otázka je v diagnostike kľúčovou, keďže ochorenia periférneho vestibulárneho systému majú väčšinou benígnejšiu (neškodnejšiu, nezhubnejšiu) prognózu, kým centrálne vestibulárne syndrómy sú často spôsobené organickou léziou mozgu závažnejšieho pôvodu.
Porucha funkcie vestibulárneho systému sa prejavuje kombináciou nasledovných príznakov:
- perceptuálnych – prijímacích (vertigo),
- okohybných (nystagmus a chýbanie rovnovážneho reflexu),
- posturálnych – udržiavajúcich rovnováhu (ataxia – porucha rovnováhy),
- vegetatívnych (pocit na vracanie – nauzea, vracanie).
Rozlíšenie typu ochorenia podľa dĺžky trvania
Niekedy už na základe časového faktora trvania ochorenia je možné predvídať nozologickú jednotku.
Ak sú to sekundy, ide o:
- krátkodobý niekoľkosekundový závrat trvajúci 5 až 90 sekúnd (prevažne 5 až 20 sekúnd)
ak minúty:
- krátkotrvajúce nedokrvenie rovnovážneho aparátu mozgu v dĺžke 2 minúty až 2 hodiny (prevažne 2 až 20 minút)
ak hodiny:
- M. Menieri – 20 minút až 24 hodín (prevažne 4 až 8 hodín)
- bazilárna migréna (prejavujúca sa závratom)
ak dni:
- zápal rovnovážneho nervu (24 hodín až 7 dní, prípadne dlhšie)
- otras labyrintu (rovnovážneho aparátu), napr. úraz hlavy
- zlomenina spánkovej kosti
ak dni až týždne:
- nedokrvenie rovnovážneho centra mozgu
- skleróza multiplex – viac ako 3 dni.
Vyšetrovacie metódy
Pomocnými vyšetrovacími metódami sú neurozobrazovacie (CT a MRI) a neurofyziologické metódy (evokované potenciály – vyšetrenie sluchovej dráhy, zrakovej dráhy a pohybov očí). Ich prínos je v diagnostike ochorenia nepopierateľný.
Liečba vertiga
Najväčšia nádej na úspech v liečbe je v prípade dispozície kauzálnej terapie (terapia zameraná na príčinu ochorenia a podmienky, ktoré ju spôsobujú).
Nie vždy sa však podarí stanoviť príčinu ochorenia, pretože často sa ide o komplexný problém. V takom prípade sa uplatňuje symptomatická liečba (liečba príznakov ochorenia), resp. kombinácia rôznych liečebných postupov, ktoré zahŕňajú medikamentózne, fyzikálno-rehabilitačné, chirurgické a psychoterapeutické prístupy.
Mnohé formy akútneho vertiga periférneho pôvodu majú sklon k spontánnemu priebehu mechanizmom tzv. kompenzácie – samouzdravenia. Tieto mechanizmy možno liekmi a cielenou rehabilitáciou často ešte podporiť.
Používané liečivá
Samostatnou kapitolou je použitie niektorých antivertiginóz – antiemetík, ktoré mechanizmom účinku potláčajú správnu funkciu rovnovážneho aparátu (metoklopramid, moxastín, embramín, dimenhydrinát, tietylperazín, benzodiazepíny a iné). Dokážu zabezpečiť symptomatickú úľavu od nepríjemných sprievodných vegetatívnych príznakov vertiga, najmä nauzey. Avšak pri niekoľkodňovom podávaní preukázateľne škodia, dokonca môžu spôsobiť dekompenzáciu stavu. Odporúčané podávanie je maximálne 3 dni. Často sa stáva, že lekári držia pacientov na tejto liečbe aj 7 dní.
Zvláštne postavenie má betahistín, ktorého podanie vedie k zvýšeniu krvného prietoku v arteriolách vnútorného ucha. Nepôsobí sedatívne. Jeho účinok sa prejaví až po niekoľkých dňoch alebo týždňoch podávania. S dĺžkou liečby sa zvyšuje profylaktický účinok betahistínu v jeho plnej terapeutickej dávke v zmysle zníženia frekvencie výskytu záchvatov vertiga, jeho intenzity a trvania.
Nepodceňujte závraty
Pacienti so závratovými stavmi bývajú frustrovaní dôsledkami svojej choroby, ktorá značne ovplyvňuje ich každodennú aktivitu v práci, aj v domácnosti. Často sa obávajú, že ide o závažnú chorobu s ohrozením životných funkcií. V prípade, že sa u vás vyskytli podobné prejavy, je potrebné navštíviť všeobecného lekára, ktorý na základe dôkladnej anamnézy rozhodne, či a ku ktorému špecialistovi je nutné pacienta poslať. Závrat nie je dobré podceňovať, môže byť príznakom závažných ochorení.
Autor: MUDr. Cyprián Kučera
Neurológ, Nemocnica Svet zdravia Spišská Nová Ves
