Profesionálne laktačné poradenstvo

Laktácia je cyklický proces charakterizovaný rastom prsníkov (mamogenézou), sekréciou materského mlieka (laktáciou) a odstavením od dojčenia (involúciou prsníkov a apoptózou sekrečných alveol). Materské mlieko sa tvorí v sekrečných epitelových bunkách, ktoré vystielajú alveoly. Alveoly sú obklopené hladkým svalstvom, pri oxytocinovom reflexe sú kontrahované a dochádza k vypudeniu materského mlieka do malých a veľkých mliekovodov. Mliekovody ústia na bradavke v počte 4 až 18. Ich úlohou  je transport materského mlieka, nie jeho uskladnenie.

Tvorba materského mlieka je ovplyvnená hormónmi, predovšetkým prolaktínom a oxytocínom. Prolaktín stimuluje tvorbu materského mlieka v alveolách, jeho hladina závisí od vyprázdňovania prsníkov a frekvencie dojčenia. Oxytocín uľahčuje tok mlieka, spôsobuje kontrakcie svalových buniek v okolí alveol – Let-Down-Reflex (LDR). Vďaka pôsobeniu LDR dieťa dostane podstatne viac materského mlieka (až 3-násobok).

Významnú úlohu v dostatočnej tvorbe materského mlieka zohráva včasné priloženie k prsníku, stimulácia satím dieťaťa na prsníku a vyprázdňovanie prsníkov. O množstve materského mlieka rozhoduje frekvencia dojčenia. Preferuje sa dojčenie na požiadanie, minimálne 8-krát denne, ideálne 10 až 12-krát denne.  Ak frekvencia klesá, postupne dochádza k zníženej tvorbe materského mlieka a  k odstaveniu od dojčenia.

Získanie zručností pri dojčení je ovplyvnené množstvom relevantných informácii odovzdaných zdravotníckymi pracovníkmi matke. Manažment laktačného poradenstva zahŕňa odovzdávanie informácií počas psychoprofylaktických kurzov, v čase pôrodu, počas hospitalizácie a v deň prepustenia.

Prenatálne poradenstvo o dojčení

Profesionálna laktačná poradkyňa sa zúčastňuje psychoprofylaktických kurzov za účelom odovzdania informácií mamičkám týkajúcich sa dojčenia. Už počas predpôrodných  kurzov má možnosť identifikovať matky, ktoré budú potrebovať zvýšenú pozornosť v rámci podpory dojčenia po pôrode.

 V rámci kurzov predpôrodnej prípravy sa dozviete o:

• výhodách dojčenia
• význame výlučného dojčenia v prvých 6 mesiacoch života dieťaťa – odporúčanie WHO
• zložení materského mlieka: presne zodpovedá požiadavkám dieťaťa, mení sa nielen počas dňa, ale aj počas jednej fázy dojčenia. Ovplyvňuje ho zrelosť dieťaťa, naplnenie prsníkov a frekvencia dojčenia. Prvé mlieko – KOLOSTRUM v množstve od 2 do 20 ml na jedno dojčenie, sa tvorí už v čase pôrodu, je husté, má veľa bielkovín (imunologická funkcia), obsahuje antioxidanty A a E a minerály. V porovnaní so zrelým mliekom má menej tukov a laktózy, podporuje pohyb čriev a vyprázdňovanie. Plynule prechádza do tranzitórneho mlieka, ktoré má vyšší obsah laktózy, tukov a menšie množstvo bielkovín (zmeny sú najintenzívnejšie okolo 8. dňa po pôrode). Zrelé mlieko (okolo 10. – 15. dňa) má stabilné zloženie.
• fyziológii laktácie: množstvo a tvorba materského mlieka závisí od vyprázdňovania prsníkov a negatívneho vplyvu niektorých hormónov. Preto je dôležitá „prvá zlatá hodinka“ po pôrode, kedy po odlúčení placenty klesá množstvo placentalaktogénu hormónu, ktorý bol naviazaný na prolaktínové receptory, čím blokoval syntézu materského mlieka do pôrodu. Ak dieťa nie je priložené včas k prsníku, stúpa hladina Feedback Inhibitor of Lactation (FIL), ktorý obsadí receptory prolaktínu zodpovedné za tvorbu materského mlieka a tieto receptory odumierajú. V tomto prípade laktácia nastupuje neskoro, alebo takmer vôbec. Ideálnou metódou na včasné zahájenie a aj udržanie laktácie je bonding, resp. reebonding. Ďalšou dôležitou podmienkou pre dostatočnú tvorbu materského mlieka, udržanie laktácie a predídenie komplikácií, ako je iniciálne naliatie prsníkov je časté prikladanie dieťaťa k prsníku – dojčenie na požiadanie ( 8 – 12-krát denne) hneď od narodenia, čo je možné, ak je dieťa hneď po narodení umiestnené na izbe spolu s matkou – rooming-in in systém starostlivosti.
• manuálnom odstriekávaní prsníkov: ak z akýchkoľvek dôvodov (zo strany matky či dieťaťa) nemôže byť dieťa priložené k prsníku, pre podporu laktácie je dôležité, aby matka od začiatku odstriekavala materské mlieko, čím sa podporí tvorba materského mlieka. Po predčasnom pôrode profesionálna laktačná poradkyňa/sestra prítomná na pôrodnej sále odporučí mamičke previesť masáž prsníkov a odstriekanie kolostra už na pôrodnej sále.
• technikách masáží prsníkov:
• Podľa Plata Rueada – odporúčaná pred odstriekavaním kolostra, ako aj na uľahčenie spustenia LDR pred dojčením: prsné tkanivo uchopiť medzi dlane horizontále a posúvať do strán, potom aj vertikálne, neskôr prejsť zľahka prstami cez bradavku, potriasť prsníkom a pumpovanie
• Podľa Marmeta – pri blokovaných mliekovodoch: 3-4 prsty uložiť v jednej línii od areoly, jemným pritláčaním uvoľniť stuhnutý mliekovod, a posúvať sa dookola areoly (kvetinková masáž)
• Masáž podporujúca odtok lymfy – pri iniciálnom naliatí prsníkov: ukladať prsty od ukazováka po malíček akoby na klavír, pričom malíček končí pri areole, a po uložení prstov malíčkom posúvať smerom von. Takýmto spôsobom prejsť dookola celý prsník.
• Reverse Pressure Softening – pri edémoch prsného dvorca: palce uložiť na úroveň bradavky a ťahať smerom od seba
• starostlivosti o prsníky: zmeny citlivosti prsníkov v tehotenstve sú fyziologické. Na podporu dojčenia v tehotenstve nemá vplyv nosenie podprsenky, prsníkové mušle, žiadne krémy, ani vykonávanie masáži. Naopak, nadmerná stimulácia bradaviek môže zvýšiť hladinu oxytocínu a vyvolať predčasné sťahy maternice. Vyšetrovať prsia v tehotenstve kvôli úspešnosti dojčenia nie je potrebné, je vhodné iba v prípade ak mala žena úraz, alebo ochorenia prsníka, či hrudníka.
• vplyve pôrodu na dojčenie – dojčenie môže nepriaznivo ovplyvniť analgézia, lieky, a  negatívny stres počas pôrodu. Iniciálne naliatie prsníkov v takomto prípade nastúpi neskôr, niekedy až na 7. deň po pôrode.

Zdroj: Inštitút pre podporu dojčenia, o. z.

Je pokračovaním prenatálnej väzby, ktorá sa začala v maternici a zároveň výsledkom fyzickej a behaviorálnej závislostí ihneď po pôrode. Stáva sa prvým dorozumievacím prostriedkom, má utišujúci účinok, podporuje zdravý rast a vývoj dieťaťa. Podporuje stabilizáciu dýchania, srdečného rytmu, teploty. Matky sa lepšie vyrovnávajú s pôrodnými bolesťami, únavou, netrpia popôrodnými depresiami. Dieťa sa osídli baktériami matky, ktoré sú aj v materskom mlieku, a tak sa zaistí vytváranie obranyschopnosti organizmu. Dieťa má možnosť „ísť” za vôňou a farbou bradavky, čím sa podporuje dojčenie.

Základným pravidlom pre boonding je, že dieťa i matka musia byť po zdravotnej stránke v poriadku. Ideálny čas trvania bondingu je minimálne jedna hodina, ideálne dve hodiny a ak nie je možné dodržať odporúčaný čas, je dôležité ponechať dieťa na hrudníku aspoň do prvého prisatia. Všetky úkony súvisiace s prvým ošetrením vykoná až po prisatí dieťaťa. Sestra/profesionálna laktačná poradkyňa prítomná pri pôrode uloží nahé dieťa na brucho matky, kde ho okrem ručičiek osuší a prikryje. Pri prvom prisatí si všíma stavbu prsníkov a tvar bradaviek. Zistené odchýlky smerujú sestru k zvýšeniu pozornosti matke.

Pre zabezpečenie bezpečnosti pri bondingu je dôležitá správne poloha matky v polosede, ideálne je využitie klokaniek na bonding.
Neodporúča sa používanie telefónov, kamery, fotoaparátov, ktoré by mohli odpútať pozornosť matky počas bondingu.
Bonding je možné realizovať aj po operačnom pôrode vedenom v lokálnej anestézii, pričom sestra uloží dieťa vertikálne na hrudník matky, hlavičku smerom k pravému prsníku.

Po preložení matky z pôrodnej/operačnej sály sestra /profesionálna laktačná poradkyňa s matkou prakticky nacvičuje správne priloženie, prisatie a základné polohy dojčenia, pričom ju informuje aj o:

• využívaní metódy skin to skin (klokankovanie): okrem podporovania väzby matka-dieťa má táto metóda význam pri rýchlejšom nástupe laktácie. Matka má byť pohodlne usadená, dieťa iba v plienke uložené pod košeľou matky, v horizontálnej polohe, hlavičkou otočené smerom k prsníku. Pri pohybe matky dieťa má byť fixované.
• dôležitosti kolostra: má imunologickú, trofickú a laxatívnu funkciu, nižší výskyt hypoglykémie a nižšie riziko vývoja novorodeneckej žltačky.
• prvých príznakoch hladu: oblizovanie perí, vyplazovanie jazyka, viditeľné sacie pohyby, cmúľanie naprázdno, otáčanie hlavičky pri podráždení ústneho kútika, ťahanie ručičiek k ústam, vkladanie prstov do úst a ich cmúľanie, rýchle pohyby oči pod privretými viečkami. Plač je neskorým príznakom hladu.
• potrebe dojčenia na požiadanie: dieťa má byť prikladané k prsníku pri zjavení sa prvých príznakov hladu, prestávky medzi dojčením nemajú presiahnuť viac ako 3 hodiny. Ideálna frekvencia dojčenia je prvý deň 6-8-krát, od ďalšieho dňa 8-12-krát denne, pričom prvé dni dĺžka satia na prsníku je 15 min. na každom prsníku. Je dôležité viesť matku k striedaniu prsníkov počas jedného dojčenia kvôli rozbehnutiu laktácie. Výnimkou je predĺžený čas počas noci po „clastrovom“ dojčení vo večerných hodinách. Dojčenie na požiadanie podporuje včasný nástup tvorby zrelého materského mlieka.
• technikách / zásadách dojčenia: správne priloženie (brucho dieťaťa na brucho matky, hlava a trup v jednej línii, ústa v úrovni bradavky), správna poloha, správne prisatie (vyvolanie hľadacieho reflexu, držanie prsníka v tvare C, bradavku smerovať k tvrdému podnebiu, okrúhle ústa, spodná pera vyhrnutá smerom von), správne satie.
• známkach efektívneho satia: najprv rýchle krátke sacie pohyby (non nutritívne satie), ktoré sa postupne spomaľujú a predlžujú,  medzi fázami satia krátka prestávka na prehĺtanie, viditeľne/počuteľné prehĺtanie, pohyb ústneho lalôčika, neprepadávanie líc.
• starostlivosti o prsníky: nosenie dojčeneckej podprsenky, častá výmena vložiek do podprsenky, odstriekávanie mlieka, využívanie masáži prsníkov, stimulovanie bradaviek pri plochých bradavkách, využívanie alternatívnych metód pri problémoch s tvrdými prsníkmi.

Nasledujúce dni  počas hospitalizácie ošetrujúca sestra/ profesionálna laktačná poradkyňa dohliada na matku pri dojčení a rieši aktuálne vzniknuté problémy týkajúce sa dojčenia, pričom matku informuje aj o:

• iniciálnom naliatí prsníkov: zvyčajne na 2. až 4. deň po pôrode, prejavuje sa napätím v prsníkoch, zvýšenou citlivosťou, zväčšením prsníkov a badateľným rozšírením ciev. „Opuch“ prsníkov spôsobuje nadmerná cirkulácia krvi a lymfy v prsníkoch, neznamená nadmernú produkciu materského mlieka. Vymizne na 10. deň, zriedkavo trvá až do 14 dní, keď sa kompletne spustí laktácia a prsia ostávajú mäkké, aj keď sú naplnené materským mliekom. Matke odporúčame aplikovanie teplých obkladov (5 minút), masáže, resp. alternatívne metódy (tvaroh, surový kapustný list). Ak sa nezmiernia ťažkosti  do 48 hod. využiť treba aj chladné obklady, pozor však, chlad znižuje laktáciu.
• známkach efektívneho dojčenia: váhový úbytok menej ako 7 %, po 3. dni života žiadny úbytok hmotnosti, pôrodný úbytok hmotností vyrovná dieťa do 10 dní života,  sledovanie močenia a stolice: moč minimálne 6 plienok na deň, stolica prvé dni 3 – 4-krát denne, okolo 4. týždňa života aj nemusí byť aj 14 dní.
• najčastejších problémoch pri dojčení:
• Spavé dieťa: rozbaliť, odstrániť prikrývky, prebaliť, využívanie masáži, skin to skin,
• Málo mlieka: potrebné častejšie prikladanie k prsníku,
• Veľa mlieka: najprv trocha materského mlieka odstriekať, jazdecká poloha dieťaťa, matka uložená viac do záklonu
• Nadmerný oxitocínový reflex: dieťa priložiť až po krátkom odstriekaní mliečka, pritláčaním prstov striedavo blokovať a uvoľňovať mliekovody
• Poranené bradavky: dbať na správnu polohu a správne priloženie dieťaťa, ošetrovanie bradaviek (lanolín), na krátku dobu použitie klobúčikov.

Podľa správania dieťaťa pri satí na prsníku možno predpokladať pravdepodobnosť krátkodobého dojčenia. Adekvátnymi a včasnými zásahmi dokážeme znížiť pravdepodobnosť predčasného odstavenia od dojčenia.

• stravovaní dojčiacej matky: len málo dojčiat reaguje na výživu matky, nie je potrebné obmedzovanie v stravovaní. Odporúča sa: pestrosť stravy, menej cukru (prevencia sooru), normálna hydratácia.
• alternatívnych spôsoboch dokrmovania: ak je potrebné dieťa dokrmovať, materské mlieko vlastnej matky je prvou voľbou, pasterizované ženské mlieko druhou voľbou a až potom voliť dokrmovanie umelým mliekom. Dokrmovaním na prsníku dochádza k stimulácii prsníkov satím dieťaťa. Podávanie náhrad materkého mlieka sa realizuje:  striekačkou (do 30 ml mlieka), pomocou suplementora, cievky, pohárika. Využitie fľaše na dokrmovanie dieťaťa voľte až ako poslednú možnosť. Matka má byť stotožnená s metódou dokrmovania a ovládať ju.  Pri používaní klobúčika poučíme matku o nutnosti manuálneho odstriekavania mlieka 2-3-krát denne kvôli stimulácii laktácie.

Pre podporu tvorby materského mlieka a udržania dlhodobej laktácie odovzdá profesionálna laktačná poradkyňa matke informácie o:

• etablovaní dojčenia: po prechode mlieka na zrelé mlieko (okolo 10. dňa života) dieťa počas jedného cyklu dojčenia nechať dostatočne dlho na jednom prsníku, pričom dieťa má byť čulé a javiť známky efektívneho dojčenia. V prípade, že dieťa ešte javí známky hladu, ponúknuť mu aj druhý prsník. Jeden cyklus dojčenia môže trvať až cca 50 minút. Množstvo mlieka sa postupne zvyšuje, dramatické zvýšenie je medzi 49 – 96 hodín po pôrode. Pri  efektívnej laktácii je na  deň po pôrode množstvo mlieka okolo 500 ml.
• uskladňovaní materského mlieka a manipulácii s nim: pri odstriekavaní materského mlieka je nutné dodržiavať zásady hygieny rúk. Materské mlieko odstriekavame ručne, alebo odsávačkou do vopred pripravenej sterilnej nádoby. V prípade používania odsávačky je dôležité odsávačku sterilizovať (podľa odporúčania výrobcu). Odstriekané materské mlieko ponechané pri izbovej teplote sa môže použiť do 4 hodín, v chladničke do 4°C do 12 – 24 hodín, a v mrazničke do -18°C do 1 mesiaca. Pri uskladňovaní materského mlieka do mrazničky neplníme nádoby/vrecká  na uskladnenie doplna, nakoľko zmrazením materské mlieko zväčšuje objem a hrozí prasknutie nádoby. Materské mlieko sa rozmrazuje postupne  v chladničke, resp. v nádobe so studenou vodou. Už rozmrazené materské mlieko ohrievame v teplom vodnom kúpeli, zohrievame len množstvo mlieka na jedno použitie. Už raz rozmrazené mlieko nie je možné znova zamraziť, treba ho spotrebovať do 24 hodín po rozmrazení. Preto sa odporúča uskladňovať objemovo menšie dávky mlieka.
• kontraindikáciách dojčenia: absolútnou kontraindikáciou dojčenia v našich podmienkach  je užívanie drog, chemoterapeutik, ochorenie HIV, galaktozémia. Pri ostatných ochoreniach, či užívaní liekov je dojčenie  s určitými obmedzeniami možné. Matky by mali mať možnosť nejasné situácie prekonzultovať s odborníkom na výživu, lekárskym a ošetrovateľským personálom.
• možnosti poradenstva pri dojčení: každá matka by mala dostať v pôrodniciach Svet zdravia pri prepustení kontakt na profesionálne laktačné poradenstvo, kde sa môže obrátiť ak má pochybnosti v súvislostí s dojčením.
• odstavení od dojčenia: fyziologické odstavenie od dojčenia sa dosiahne postupným znižovaním frekvencie prikladania k prsníku. Ak je zo zdravotného dôvodu nutné medicínske odstavenie od dojčenia, je možné navodiť relaktáciu, ale len do takej fázy, v akej bolo dojčenie dočasne ukončené. Relaktácia sa dá dosiahnuť najskôr po 14. dňoch  po odstavení od dojčenia.

Zdroj: Inštitút pre podporu dojčenia, o. z.